Včasný záchyt PAS a následné vyšetření  u dětského psychiatra

26.02.2019

Libuše Stárková: Diagnostika dětského autismu prodělala v posledních dekádách výrazné změny. Medicína se zaměřuje na včasné odhalení a léčbu řady poruch. Například zachycení závažné vrozené metabolické poruchy a zavedení včasné léčby může zabránit vzniku pozdějších komplikací. Dětský autismus, který je vážnou neurovývojovou poruchou, je ovšem nemocí, u které zatím neznáme jednoznačné příčiny a proto nejsme schopni zacílit léčbu na příčinné mechanismy. Proto zatím provádíme pouze podpůrnou léčbu, ať jde o doporučení psychologické terapie nebo nabídku farmakologické pomoci pro některé patologické projevy dítěte. Víme, že i podpůrné postupy mohou zlepšit kvalitu života autistického dítěte, zejména časná intervenční terapie.

Americká Pediatrická Akademie doporučila používat pro včasný záchyt dětí s PAS dotazník M-CHAT. Dotazník prošel vývojem a jeho současná verze zvýšila specifitu dotazníku na 99% a senzitivitu na 85%. Proto je právě dotazník M-CHAT R/F považován za kvalitní nástroj pro záchyt dětí s PAS v populaci. Víme ovšem, že pozitivní výsledek testu nemusí zdaleka prokazovat PAS, ale může poukázat na jinou neurovývojovou nebo vrozenou poruchu. Dítě musí být dále cíleně vyšetřováno, aby byla objasněna příčina jeho atypického psychosociálního vývoje.

Vzhledem k tomu, že jde u dětského autismu o nemoc, která je v mezinárodních klasifikačních systémech zařazena mezi duševní nemoci, stanovuje diagnózu duševní nemoci lékař-psychiatr/ psychiatr pro děti a dorost, ve spolupráci s klinickým psychologem. Psychiatr musí u každé posuzované nemoci zvažovat jiné možné duševní nemoci a provádět rozvahu, které další nemoci by mohly připadat v úvahu, než bude stanovena diagnóza základní. Jde o odborný proces, provádění tzv. diferenciální diagnostiky. K tomu je zapotřebí řady informací, které mu mohou poskytnout další odborná vyšetření jako psychologické, pediatrické, logopedické, audiologické, popřípadě genetické. Teprve zhodnocením nálezů a doplněním informací o tom, jak se dítě vyvíjelo doposud, zda plnilo klasické vývojové milníky a zda mělo či nemělo problémy v psychosociálním vývoji, lze uzavřít diagnostický proces. Psychiatr musí zhodnotit, zda klinický obraz naplňuje diagnostická kritéria PAS nebo kritéria jiné neurovývojové nebo duševní nemoci. Je zapotřebí odlišit, zda bylo dítě v rodinném prostředí dostatečně vývojově stimulované, zda nejsou jeho problémy součástí nějakého geneticky podmíněného syndromu, atd. Do dětské psychiatrické ambulance přicházejí děti nejčastěji kolem 30. měsíce věku, kdy je nejvyšší čas rozhodnout, zda dítě může nastoupit do mateřské školy, zda je schopno rozumět řeči, zda je schopno samo svoje potřeby sdělit, apod. V současnosti máme možnost zahrnout do celkového klinického zhodnocení všechny přítomné nemoci a popsat tzv.komorbiditu, např. přítomnost několika neurovývojových poruch dohromady. Nejčastější komorbiditami jsou vývojové poruchy řeči, popřípadě celkové opoždění intelektového vývoje, častá je i komorbidita s ADHD (Hyperkinetickou poruchou).

Psychiatr je lékař, který obvykle nemá vzdělání ve specifických behaviorálních a psychoterapeutických postupech. Součástí jeho práce je ale informovat rodiče o podpůrných intervenčních metodách, logopedických přístupech, strukturovaném učení, a podobně. Děti bývají ještě před návštěvou dětské psychiatrické ambulance často v péči Centra pro ranou péči, kde je rodičům poskytována první pomoc v případě, že se dítě ve vývoji opožďuje. Přes specifickou erudici kvalifikovaného psychiatra pro děti a dorost, je někdy velmi obtížné potvrdit jednoznačně diagnózu PAS. Je to tehdy, kdy dítě sice má autistické symptomy, ale nejsou naplněna diagnostická kritéria pro jednoznačnou diagnózu. Pak hovoříme o podezření na PAS a dítě sledujeme-další vývoj obvykle potvrdí nebo vyvrátí podezření na diagnózu PAS. Úkolem dětského psychiatra je vydat doporučení k přidělení pedagogického asistenta do MŠ, pokud dítě nenastoupí přímo do speciální MŠ. Průběžné hodnocení vývoje dítěte, stejně jako posouzení, zda zvládá základní životní potřeby úměrně věku, popřípadě poskytnutí informací OSSZ ve směru přidělení příspěvku na péči o dítě, to jsou další aktivity, které v této oblasti dětský psychiatr vykonává. Domníváme se, že kvalitní mezioborovou spoluprací, lze poskytnout jak odborné rady, tak zodpovídat otázky, se kterými se na nás rodiče obracejí. Psychiatři, kteří jsou absolventi lékařských fakult a mají rozsáhlé všeobecné medicínské znalosti, musí vždy svoje názory a zkušenosti opírat o vědecké poznatky. Zatím je hledání příčin PAS skládáním jednotlivých dílů mozaiky a my doufáme, že budoucnost nabídne nemocným dětem mnohem víc, než dokáže současná medicína.