Romana Straussová: Raná intervence O.T.A.® - Ke stimulaci zdravé reaktivity u ohroženého dítěte je třeba vysoké intenzity terapeutického působení, kterého není možné dosáhnout mimo rodinu dítěte. Proto intervence O.T.A.® je, podobně jako např. Vojtova metoda, zaměřená na trénování rodičů, kteří se stanou hlavními terapeuty dítěte. Intervence...
Romana Straussová, Martin Nekola
Od poloviny minulého století byly ověřovány a vylepšovány postupy pro práci s dětmi s autismem, široce prověřovaná byla především intenzivní terapie založená na principech aplikované behaviorální analýzy (ABA), principy klientsky přívětivého TEACCH programu Schoplera, založeného na vizualizaci, strukturování času a prostoru. V novém století klesá věk dětí v intervenčních programech, v batolecím věku je efekt terapií účinnější. Nadále však přetrvával důraz na intenzitu a počet poskytnutých hodin, převahu přímého vedení profesionálem, přestože větší efekt terapií opakovaně vykazují děti rodičů více zaangažovaných v programu (Volkmar 2017, Pizzano et Kasari 2020). V současnosti i v závislosti na narůstající prevalenci PAS je kladen důraz na nalezení efektivnějších řešení.
V r. 2010 bylo v ČR zřejmé, že postupy práce s dětmi staršími 3 let jsou známé, ale chybí vhodná metoda pro děti mladší, pro batolata. Raná intervence O.T.A.® vznikla v této době. Základem metodiky bylo pozorované znejistění primárních pečovatelů způsobené změněnou odpovědí dítěte s PAS na sociálně komunikační výzvy rodičů a následné cyklení vzniklých vzorců chování, a související snižování frekvence recipročních interakcí. Metoda pracuje s předpokladem. že vylepšením interakcí rodič-dítě může rodič pomoci dítěti nalézt důvěru ve svět, v sebe sama a záměrnou stimulací dovedností potřebných ke zdravému vývoji a ve správném pořadí, může pozitivně ovlivnit další vývoj dítěte. Samotná metodika vycházela z principů VTI (videotrénink interakcí), teorie intersubjektivity, teorie zrcadlových neuronů, teorie změněné konektivity mozkových oblastí (Minshew 2007). Teoretické odpovědi na výzkumné otázky přinášela neurověda, vliv změn v synapsích na proces učení při vytváření pamětní mapy mozku (Kandel 2000), neuroplasticita, epigenetika. Tento směr uvažování byl v té době u PAS ojedinělý, širší ověřování podobných intervencí pro PAS začalo až později, především v Británii a Austrálii (Green 2020).
Raná intervence O.T.A.® nepracuje s dítětem, během přibližně 10 setkání v průběhu 2 let (často méně), učí rodiče novým interakcím rodič - dítě (často za využití video-feedforward a video-feedback) a efektivním výchovným postupům. Intervence sleduje přísně vývojové hledisko, zahrnuje dítě s PAS, oba rodiče a posléze také sourozence. Pilotní studie Rané intervence O.T.A.® u 16 dětí s PAS proběhla v letech 2012-2016 na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy jako součást doktorského studia autorky metody, pod vedením prof. RNDr. PhDr. Marie Vágnerové, CSc. s velmi nadějnými výsledky. Studie, probíhající v období 2019-2021, má tyto výsledky ověřit.
Hodnocení účinnosti metody zahrnuje objektivizaci příznaků metodou ADOS-2 dětským psychiatrem a dlouhodobé sledování a standardní léčbu dalším nezávislým erudovaným dětským psychiatrem (v indikovaných případech děti léčeny lege artis farmakologicky). V průběhu intervence byly u některých dětí diferencovány další specifické poruchy z oblasti neurovývojových poruch (nejčastěji vývojová dysfázie, ADHD, také poruchy intelektu).
Kvazi-experimentální design byl založen na srovnání závažnosti symptomatiky PAS 1) pre-testu a post-testu u intervenční skupiny a 2) post-testu u intervenční a kontrolní skupiny. Intervenční skupinu (IS) tvořilo 50 dětí (13 dívek a 37 chlapců, průměrný věk post-testu 54,5 měsíců), kontrolní skupina (KS) byla sestavena také z 50 dětí (11 dívek a 39 chlapců, průměrný věk post-testu 48,6). Skupiny byly vytvořeny nenáhodně a v obou případech byla rozhodujícím kritériem pro zařazení výsledek screeningového testu M-CHAT-R z 18 měsíců věku (M-CHAT-R ≥ 7). Způsobilost IS pro zařazení do intervence byla dále posouzena na základě věku (18 až 36 měsíců).
Srovnání závažnosti symptomů na základě vážených skórů ADOS-2, resp. 3 kategorií závažnosti jednoznačně prokázalo účinnost metody. Závažnost poklesla o 31 % v případě celkového skóru (velikost efektu d = 0,96) a o 32 % v případě sociálních aspektů (d = 1,12). Pro repetitivní chování nebyl rozdíl statisticky významný. Z hlediska kategorií závažnosti (NS - nesplňuje podmínky; ASD - autistické spektrum; AUT - autismus) nedošlo u žádného dítěte ke zhoršení kategorie, 8 dětí se posunulo o jednu kategorii (3 z ASD do NS, 5 z AUT do ASD), 11 dětí potom dokonce o kategorie dvě, tj. z AUT do NS.
Tyto výsledky podporuje i srovnání s KS. V tomto případě měla intervence malý efekt na celkový skór a repetitivní chování, střední efekt na sociální aspekty. V případě kategorií závažnosti byla provedena ordinální logistická regrese a poměr šancí (odds ratio, OR) byl odhadnut na 3,6. Pro děti z IS je tedy šance na zlepšení o jednu či obě kategorie závažnosti 3,6krát větší, než pro děti z KS.
Diskuse: U dětí, které se dostaly do kategorie "nesplňuje podmínky" mohou stále přetrvávat residua poruchy. Z těchto důvodů bude vhodné jejich longitudinální sledování (zhodnocení po dalších přibližně dvou letech) a ověření konzistentnosti výsledků.
Zde ke stažení:
