Výsledky studie pro ověření Rané intervence O.T.A.® a hodnocení
její účinnosti
Romana Straussová, Martin Nekola
Od poloviny minulého století byly ověřovány a vylepšovány
postupy pro práci s dětmi s autismem, široce prověřovaná byla především
intenzivní terapie založená na principech aplikované behaviorální analýzy
(ABA), principy klientsky přívětivého TEACCH programu Schoplera, založeného na
vizualizaci, strukturování času a prostoru. V novém století klesá věk dětí v
intervenčních programech, v batolecím věku je efekt terapií účinnější. Nadále
však přetrvával důraz na intenzitu a počet poskytnutých hodin, převahu přímého
vedení profesionálem, přestože větší efekt terapií opakovaně vykazují děti
rodičů více zaangažovaných v programu (Volkmar 2017, Pizzano et Kasari 2020). V
současnosti i v závislosti na narůstající prevalenci PAS je kladen důraz na
nalezení efektivnějších řešení.
V r. 2010 bylo v ČR zřejmé, že postupy práce s dětmi
staršími 3 let jsou známé, ale chybí vhodná metoda pro děti mladší, pro
batolata. Raná intervence O.T.A.® vznikla v této době. Základem metodiky bylo
pozorované znejistění primárních pečovatelů způsobené změněnou odpovědí dítěte
s PAS na sociálně komunikační výzvy rodičů a následné cyklení vzniklých vzorců
chování, a související snižování frekvence recipročních interakcí. Metoda
pracuje s předpokladem. že vylepšením interakcí rodič-dítě může rodič
pomoci dítěti nalézt důvěru ve svět, v sebe sama a záměrnou stimulací
dovedností potřebných ke zdravému vývoji a ve správném pořadí, může pozitivně
ovlivnit další vývoj dítěte. Samotná metodika vycházela z principů VTI
(videotrénink interakcí), teorie intersubjektivity, teorie zrcadlových neuronů,
teorie změněné konektivity mozkových oblastí (Minshew 2007). Teoretické
odpovědi na výzkumné otázky přinášela neurověda, vliv změn v synapsích na
proces učení při vytváření pamětní mapy mozku (Kandel 2000), neuroplasticita,
epigenetika. Tento směr uvažování byl v té době u PAS ojedinělý, širší
ověřování podobných intervencí pro PAS začalo až později, především v Británii
a Austrálii (Green 2020).
Raná intervence O.T.A.® nepracuje s dítětem, během přibližně
10 setkání v průběhu 2 let (často méně), učí rodiče novým interakcím rodič
- dítě (často za využití video-feedforward a video-feedback) a efektivním výchovným
postupům. Intervence sleduje přísně vývojové hledisko, zahrnuje dítě s PAS, oba
rodiče a posléze také sourozence. Pilotní studie Rané intervence O.T.A.® u 16
dětí s PAS proběhla v letech 2012-2016 na Pedagogické fakultě Univerzity
Karlovy jako součást doktorského studia autorky metody, pod vedením prof. RNDr.
PhDr. Marie Vágnerové, CSc. s velmi nadějnými výsledky. Studie, probíhající v
období 2019-2021, má tyto výsledky ověřit.
Hodnocení účinnosti metody zahrnuje objektivizaci
příznaků metodou ADOS-2 dětským psychiatrem a dlouhodobé sledování a standardní
léčbu dalším nezávislým erudovaným dětským psychiatrem (v indikovaných
případech děti léčeny lege artis farmakologicky). V průběhu intervence byly u
některých dětí diferencovány další specifické poruchy z oblasti neurovývojových
poruch (nejčastěji vývojová dysfázie, ADHD, také poruchy intelektu).
Kvazi-experimentální design byl založen na srovnání
závažnosti symptomatiky PAS 1) pre-testu a post-testu u intervenční skupiny a
2) post-testu u intervenční a kontrolní skupiny. Intervenční skupinu (IS)
tvořilo 50 dětí (13 dívek a 37 chlapců, průměrný věk post-testu 54,5 měsíců),
kontrolní skupina (KS) byla sestavena také z 50 dětí (11 dívek a 39
chlapců, průměrný věk post-testu 48,6). Skupiny byly vytvořeny nenáhodně a
v obou případech byla rozhodujícím kritériem pro zařazení výsledek
screeningového testu M-CHAT-R z 18 měsíců věku (M-CHAT-R ≥ 7).
Způsobilost IS pro zařazení do intervence byla dále posouzena na základě věku
(18 až 36 měsíců).
Srovnání závažnosti symptomů na základě vážených skórů
ADOS-2, resp. 3 kategorií závažnosti jednoznačně prokázalo účinnost metody.
Závažnost poklesla o 31 % v případě celkového skóru (velikost efektu d
= 0,96) a o 32 % v případě sociálních aspektů (d = 1,12). Pro
repetitivní chování nebyl rozdíl statisticky významný. Z hlediska
kategorií závažnosti (NS - nesplňuje podmínky; ASD - autistické spektrum; AUT -
autismus) nedošlo u žádného dítěte ke zhoršení kategorie, 8 dětí se posunulo
o jednu kategorii (3 z ASD do NS, 5 z AUT do ASD), 11 dětí
potom dokonce o kategorie dvě, tj. z AUT do NS.
Tyto výsledky podporuje i srovnání s KS. V tomto
případě měla intervence malý efekt na celkový skór a repetitivní chování, střední
efekt na sociální aspekty. V případě kategorií závažnosti byla provedena ordinální
logistická regrese a poměr šancí (odds ratio, OR) byl odhadnut na 3,6. Pro děti
z IS je tedy šance na zlepšení o jednu či obě kategorie závažnosti 3,6krát
větší, než pro děti z KS.
Diskuse: U dětí, které se dostaly do kategorie
"nesplňuje podmínky" mohou stále přetrvávat residua poruchy. Z těchto
důvodů bude vhodné jejich longitudinální sledování (zhodnocení po dalších
přibližně dvou letech) a ověření konzistentnosti výsledků.